Libro Premio Roussel Peru 1974 – Tumores del mediastino

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PREMIO ROUSSEL PERU

1974

 

 

TUMORES DEL MEDIASTINO (*)

 

 

 

 

 

 

 

  1. BERTILO MALPARTIDA T.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*             Trabajo publicado en:

Revista Peruana de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias,

Volumen XXXIII, Nos. 76-77

Enero – Diciembre 1973, pp. 17-41.

 

 

PREMIO ROUSSEL PERU

1974

 

JURADO

 

 

Presidente:             Sr. Dr. Carlos BUSTAMANTE RUIZ

Representante de la Academia Nacional de Medicina.

 

Vocales:                Sr. Dr. Felipe PLAZA L.

Representante de la Academia Peruana de Cirugía.

 

Sr. Dr. Félix CASTILLO NARVAEZ

Representante de la Federación Médica Peruana.

 

Sr. Dr. Luis LIZARZABURU LIZARZABURU

Representante de la Federación Médica Peruana.

 

Sr. Dr. José NEYRA RAMIREZ

Representante de la Unión Médica Franco Peruana.

 

Sr. Dr. Teobaldo PINZAS GALLARDO

Representante de los Laboratorios Roussel Perú S.A.

 

 

Secretario:

 

Sr. Dr. José TORRES MARCHAL

Asistente de la Dirección Médica de los Laboratorios

Roussel Perú S.A.

 

 

 

TUMORES DEL MEDIASTINO (*)

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. BERTILO MALPARTIDA T.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*                 Trabajo publicado en:

Revista Peruana de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias,

Volumen XXXIII, Nos. 76-77

Enero – Diciembre 1973, pp. 17-41.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. BERTILO MALPARTIDA TELLO

 

Título de Doctor en Medicina en 1974, con el trabajo Titulado “CIRUGIA CARDIACA CON CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA” que se hizo acreedor al Primer Premio Hipólito Unanue, Cirugía Profesional.

CARGOS DOCENTES

Profesor en las Cátedras de Cirugía torácica y Cardiovascular de la Facultad de Medicina de la Universidad Cayetano Heredia, desde 1962 y de la U.N.M.S.M., desde 1968. Profesor de dicha especialidad en la Escuela Nacional de Enfermeras.

CARGOS HOSPITALARIOS

Diversos cargos en el Perú, Estados Unidos y Brasil, en Servicios de Cirugía General, Torácica y Cardiovascular.

Actualmente Médico de Servicio en el Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular del Hospital Central N° 1 desde 1973.

Miembro del Cuerpo Médico de la Clínica San Borja.

PUBLICACIONES

Cerca de 50 publicaciones sobre cirugía torácica y cardiovascular en revistas nacionales.

ASOCIACIONES Y SOCIEDADES CIENTIFICAS

Miembro titular de diversas unidades en el Perú y el extranjero, entre otras:

Miembro Titular del Colegio Internacional de cirujanos.

Fundador de la Sociedad Peruana de Cirugía Torácica y Cardiovascular.

Miembro del Directorio de la Fundación Peruana de Cardiología.


TUMORES DEL MEDIASTINO

Dr. Bertilo Malpartida T. (1)

 

INTRODUCCION

El Mediastino, por su localización, por los diferentes elementos de gran importancia que lo contiene, su gran patología y hasta hace poco su difícil abordaje, ha llevado a la concepción de una topografía y de una Clasificación diversas, texto que trata sobre la patología de mediastino tiene su propia topografía y su propia clasificación que ha llevado a la confusión tanto a estudiantes como médicos en la discusión de casos clínicos principalmente en lo referente a su localización. (2, 3, 4, 5, 6).

Estudiante los casos motivo de este trabajo en un lapso mayor de 10 años, en el Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular del Hospital Obrero de Lima, hemos podido comprobar que la topografía del mediastino propuesta por Testut Latarjet es la que más se ajusta a la realidad (1) y la tiende a seguir D´Abreu y la que nosotros seguimos y exponemos posteriormente.

Asimismo, los diferentes tratados o son muy resumidos o muy descriptivos cuando se ocupan de los tumores del mediastino que no permiten una consulta fácil y útil; por esta causa tratando de simplificar esta patología es que describimos los tumores del mediastino en una forma simple, sin olvidar los rasgos más importantes que servirán para llegar a un diagnóstico más rápido y un tratamiento más racional.

 

GENERALIDADES

Topografía del mediastino: El mediastino se encuentra limitado por delante con el esternón, por atrás con la columna vertebral, hacia los lados con la pleura mediastínica, por arriba por un plano imaginario que pasa por encima de las primeras costillas, de la horquilla esternal y la primera vértebra dorsal y por abajo con el diafragma (Fig. 1).

El mediastino comprendido así se divide en dos zonas, anterior y posterior, delimitado por una línea que siguiendo la tráquea, al terminar ésta se continúa con el borde posterior de la silueta cardíaca; todo lo que queda por delante es mediastino anterior y atrás es mediastino posterior. En el mediastino anterior existen elementos importantes como son los grandes vasos y el corazón por lo que esta zona se subdivide en dos partes por una línea imaginaria que pasa por la base del corazón, quedando una zona superior llamado mediastino anterior y superior y otra inferior, mediastino anterior e inferior.

Si en una disección en cadáver excluímos el esternón, podemos apreciar en el mediastino anterior y superior, los grandes vasos, la aorta, la arteria pulmonar, la vena cava superior, la vena innominada, restos del timo, ganglios linfáticos, los nervios frénicos a cada lado y el neumogástrico o vago con su rama laríngea recurrente izquierdo que circunda el ligamento arterioso. Si se excluyen los grandes vasos vemos inmediatamente la tráquea, carina y bronquios principales y detrás de éstos, en el mediastino posterior, el esófago. El mediastino anterior e inferior se encuentra ocupado en su totalidad por el corazón. En el mediastino posterior puede verse la cadena nerviosa simpática y los nervios intercostales y en la cara lateral derecha del mediastino la vena cava superior y la vena ácigos.

Síndrome compresivo de mediastino anterior y superior: Conociendo los elementos que conforman esta zona no es difícil explicarse este síndrome. Cuando existe una masa tumoral en el mediastino anterior y superior, generalmente no da síntomas ya que crece en el espacio libre que existe entre los grandes vasos y el esternón, recién cuando llega a contactar con este es que comienza a presionar hacia atrás, sobre los grandes vasos, la presión alta en aorta y arteria pulmonar hace difícil su compresión (8, 9) por el contrario trasmite su presión a los elementos que quedan detrás, primero tráquea produciendo dificultad o trastornos en la respiración, estridor, disnea, retención de secreciones bronquiales, pudiendo llegar a producir en los casos graves, asfixia, concomitantemente se comprime esófago, manifestándose con disfagia. Si bien no comprime aorta ni arteria pulmonar, sí comprime la vena cava superior produciendo un edema en cara, cuello y miembros superiores, encontrándose el paciente con la cara abotagada (Fig. 15) y venas de cara, cuello y miembros superiores ingurgitadas. Otras veces cuando el tumor es maligno por invasión neoplásica, o infeccioso por irritación, se compromete el nervio laríngeo recurrente manifestándose por disfonía, o cuando toma el nervio frénico parálisis diafragmática de uno u otro lado.

Todo este conjunto de síntomas y signos se le ha llamado el Síndrome comprensivo de mediastino anterior y superior, que es diferente al síndrome comprensivo de vena cava superior que puede producirse por un carcinoma pulmonar localizado en lóbulo superior derecho.

            Clasificación: De acuerdo a la topografía de mediastino, la clasificación será de acuerdo a la localización, en tumores del mediastino anterior y superior, tumores del mediastino anterior e inferior y tumores del mediastino posterior (Cuadro N° 1).

Cuadro N° 1

TUMORES DE MEDIASTINO

Bocio endotorácico                                                            5               6.1%

Mediastino            Timona                                                                8               9.7%

Anterior y              Teratoma                                                                          10             12.2%

Superior                De origen              Linfoma                               17             20.7%

Ganglionar            T.B.C. Ganglionar                  4               4.9%

Cáncer de mediastino                                          8               9.7%

 

 

Mediastino            Quiste celómico                                                   4               4.9%

Ant. e Inf.

 

Neurofibroma                                                    20             24.4%

Mediastino            Quiste broncógeno                                                             2               2.4%

Posterior Quiste entérico                                                                   3               3.7%

TOTAL                                                              82           100.0%

 

Los tumores del mediastino excluídos aquellos provenientes de los grandes vasos y del corazón pueden ubicarse fácilmente, así en el mediastino anterior y superior, por encontrarse el timo o restos del timo pueden dar origen a los timonas, asimismo los teratomas de localización frecuente en esta zona, los tumores provenientes de los ganglios linfáticos, linfomas, adenitis tuberculosa y sarcoide de Boeck, neoplasias y por la relación libre con el cuello, el bocio sumergido o endotorácico.

El mediastino anterior e inferior ocupado por el corazón está representado sólo por el quiste celómico.

En el mediastino posterior se encuentra casi en su totalidad representado por los tumores provenientes de los nervios simpáticos e intercostales, los neurofibromas y por los quistes broncógenos y entéricos de presentación rara en nuestro medio.

Pueden existir otros tipos de tumores de presentación rara y de localización indistinta que no merecen ser incluídos en la clasificación que apoyamos.

MATERIAL Y METODO

En el Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular del Hospital Obrero de Lima hemos tratado un total de 82 pacientes con tumores del mediastino (Cuadro N° 1) correspondiendo 52 a mediastino anterior superior, 4 a mediastino anterior e inferior, 23 a mediastino posterior y miscelánea 3, de localización indistinta.

En el mediastino anterior y superior hemos encontrado 5 pacientes, o sea 6,1% con el diagnóstico de Bocio endotorácico. 8 pacientes o sea el 9.7% con el diagnóstico de Timoma. Teratoma 10 pacientes o sea 12.2%. Entre los tumores de origen linfático, Linfoma, 7 pacientes o sea 20.7%, Adenitis tuberculosa 4 pacientes, 4.9%; Cáncer de Mediastino 8 casos, 9.7%. En mediastino anterior e inferior, 4 pacientes con el diagnóstico de quiste celómico, o sea el 4.9% y en el Mediastino posterior, 20 pacientes con el diagnóstico de neurofibroma o sea el 24.4%, 2 pacientes con quiste broncógeno, 2.4% y un paciente con el diagnóstico de quiste entérico o sea el 1.3% y tres casos de localización indistinta, o sea 3.7%, de estos últimos una paciente de 74 años, asintomática con el diagnóstico de quiste calcificado en mediastino anterior y superior no fue operada. Otro paciente con el diagnóstico de sarcoma indiferenciado de mediastino anterior y superior, que posteriormente presentó un síndrome de Pancoast, hizo dudar su localización primaria en mediastino y otro paciente presentó múltiples tumores pequeños en mediastino anterior e inferior que resultaron ser quistes hidáticos pericárdicos.

Bocio endotorácico: 3 pacientes fueron operados con la incisión clásica en cuello para tiroidectomía, en dos pacientes fue necesario esternotomía media por recurrencia del tumor que anteriormente no había sido extirpado totalmente por el cuello. No hubo ninguna muerte. Uno se complicó con mediastinitis, luego osteítis de esternón y actualmente después de 4 años presenta una fístula crónica.

Timoma: 5 de nuestros pacientes correspondieron a timoma propiamente dicho, uno de ellos (Fig. 3) radiografías superiores, fue extirpado sin ninguna complicación, otra paciente (Fig. 3) radiografías inferiores, se extirpó el tumor y un año después presentó miastenia gravis. 3 pacientes presentaron un cuadro de timoma tiipo maligno, por invasión neoplásica a los grandes vasos, no pudiéndose resecar en 2 pacientes, de los cuales uno ha fallecido y otro después de tratamiento con cobalot se encuentra mejor, en otro paciente pudo resecarse el tumor con lesión de la vena cava superior y vena innominada, necesitando repararse la primera, después de dos años se encuentra bastante bien. 3 pacientes con mistenia gravis jóvenes, que presentaron moderado aumento de volumen de timo fueron extirpados y los tres están evolucionando satisfactoriamente.

Teratoma: de los 10 pacientes operados con el diagnóstico de teratoma, la mayoría correspondieron a la variedad Quiste dermoide, todos fueron de tipo benigno y su extirpación fácil (Figs. 6 y 7) sólo un caso (Fig. 8) presentó infección del quiste y apertura por la pared anterior del tórax confundiéndose con un absceso frío, luego del diagnóstico correcto fue extirpado en su totalidad con esternotomía media (Fig. 9).

Tumores de origen ganglionar linfáticos: están representados por el Linforma o Enfermedad de Hodgkin de localización primaria en mediastino, algunos adquirireron un carácter maligno (Fig. 10) por su evolución rápida hacia la muerte a pesar del tratamiento. Sólo un paciente está vivo después del tratamiento radioterápico instituido hace 5 años.

Adenitis tuberculosa de mediastino: de los 5 pacientes todos recibieron tratamiento médico con tuberculostáticos, mejorando rápidamente sólo un caso (Figs. 11, 12 y 13) con una adenopatía específica de tipo tumoral, no disminuyó el tamaño del tumor por lo que después de 6 meses de iniciado el tratamiento médico fue operado resecándose una masa tumoral con contenido caseoso. Todos los pacientes han evolucionado satisfactoriamente.

            Cáncer primario de mediastino: 8 pacientes han sido catalogados como tal, por la imagen tumoral en mediastino (Fig. 14) confirmado con biopsia en ganglios de cuello, pero que no fueron descartados otros orígenes ya que no se practicó necropsia después de fallecido. En tres pacientes se practicó tratamiento con cobalto (Figs. 15 y 16) desapareciendo el síndrome comprensivo de vena cava superior. Todos estos pacientes han  fallecido con metástasis generalizada.

Quiste celómico: 4 pacientes con quistes celómico (Fig. 17) han sido operados, sin presentar ninguna complicación, todos están bien.

Neurofibromas: el más frecuente de los tumores de mediastino y más aún en mediastino posterior, la mayoría fueron asintomáticos (Fig. 18) y fueron extirpados fácilmente, sin ninguna complicación, todos están bien, 3 de nuestros pacientes presentaron degeneración sarcomatosa (Fig. 19), uno con invasión a la pared costal y para su resección fue necesario resecar 4 arcos costales (Fig. 20), un control hecho dos años después se encontraba bien.

Quistes broncógenos: dos pacientes fueron operados encontrándose en uno un quiste a tensión y en otro paciente (Figs. 21 y 22) dos quistes uno adherido a tráquea y otro en pulmón lóbulo medio, infectado y abierto a bronquio. Ambos pacientes se encuentran bien.

Quistes entéricos: solo un paciente con este diagnóstico, presentó un tumor pequeño en mediastino posterior, que no producía ninguna molestia y luego de resecado resultó ser un quiste entérico.

DISCUSION

El número de pacientes con tumores de mediastino tratados en el Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular del Hospital Obrero de Lima, representan una casuística comparable con otros centros especializados del mundo, llegándose a comprobar la similitud de los porcentajes (Cuadro N° 2) encontrándose solamente cierta diferencia en relación al número de pacientes con Quistes broncógenos.

Los medios auxiliares para llegar al diagnóstico son también los mismos, siendo la radiografía de pulmones el examen más importante en posición frontal y lateral que ubica perfectamente el tumor ya sea en mediastino anterior o posterior, cuando es anterior como se ha podido comprobar en las diferentes radiografías mostradas, se encuentra perfectamente delimitada entre esternón y tráquea (Figs. 3, 4, 6 y 17) y si llega a tocar el esternón empuja la tráquea hacia atrás quedando siempre delimitado en mediastino anterior (Fig. 10). Si es posterior la sombra tumoral se superpone a la columna vertebral (Figs. 17, 19, 21 y 22), cualquier otro examen radiográfico, ya sea tomografía (Figs. 4 y 12) broncografía, (Fig. 22) o radiografía de esófago sólo conseguirá mostrar más claro los lñímites del tumor. En cambio consideramos de gran valor la aortografía cuando se sospecha un aneurisma de aorta ascendente.

Cuadro Nº 2

INCIDENCIA DE LOS TUMORES PRIMARIOS DE MEDIASTINO

  Hosp. Obrero de Lima

1972

Herlitzka y Gale

1958

 

Key

1954

 

Harrington

1949

Oldham y Sabiston

1967

 

Morrison

1958

Neurofibromas 20 35 10 51 43 101
Teratomas 10 26 31 40 36   36
Timomas   8 14   4   8 52   47
Linfomas 17 12 43   38   33
Quistes celómicos   4 17   4   7 33   13
Quistes broncógenos   2 24   3 10 27   23
Quistes entéricos   1   2     4 10     6

No incluyen bocio endotorácico, tuberculosis ganglionar de mediastino y cáncer primario de mediastino.

Entre los medios de diagnóstico sólo podemos criticarnos la falta del uso rutinario de la mediastinoscopía como medio de diagnóstico de los tumores de mediastino (25) a la cual la consideramos de gran valor.

Considerando que todos los tumores del mediastino tienen características propias que los diferencia de los demás vamos a tratar de ocuparnos de cada uno de ellos por separado.

Bocio endotorácico: El bocio hipertófico benigno del tiroides adquiere tamaños muchas veces descomunales, deformando el cuello y di8stendiendo la piel sin producir molestias. Pero en algunas oportunidades cuando en su crecimiento inicial llega a la horquilla esternal, puede crecer hacia el espacio mediastinal anterior y superior, libre, algunas veces jalando pequeñas masas tumorales del cuello que ya eran ostensibles, dando la apariencia de desaparecer; luego de ocupar todo el espacio disponible como no puede rechazar al esternón hacia adelante presiona hacia atrás comprimiendo y rechazando a los lados a tráquea y esófago, produciendo trastornos en la respiración que puede ir del simple estridos hasta la asfixia y trastornos en la deglución, disfagia, por compresión esofágica. La radiografía de pulmones (Fig. 2) muestra un ensanchamiento del mediastino anterior y superior alto que se confunde con la opacidad del cuello, algunas veces puede verse la tráquea y esófago desplazados a uno u otro lado, el diagnóstico se confirma con el scanning de tiroides que delimita el tumor en mediastino (1, 2, 3, 11, 14).

El tratamiento es quirúrgico. O sea la extirpación del tumor por incisión clásica en el cuello, ligándose la tiroides media e inferior puede traccionarse el tumor retroesternal en su totalidad. La esternotomía media tiene sus indicaciones, la primera cuando ya se ha tratado de resecar por el cuello y hay recurrencia del tumor, segundo cuando hay sospecha de malignidad y tercero cuando existen tumores aberrantes en mediastino y tienen irrigación propia. En dos de nuestros pacientes fue necesario esternotomía, pues ya se había tentado su extirpación por el cuello.

 

 

 

 

 

 

 

Fig. Nº 2.- J.M.B. Paciente de 59 años de edad que ingresa al servicio el 4-XI-63, por presentar dificultad para respirar, tos con expectoración mucopurulenta y “apagamiento de la voz”. La Radiografía muestra un ensanchamiento de mediastino superior que se continúa con la opacidad del cuello. La segunda radiografía, del 15-I-64 muestra opacidad tenue en campo pulmonar derecho por obstrucción bronquial. Diagnóstico: Bocio endotorácico. Operado con incisión a través del cuello las 2/3 partes de la glándula se encontraba en posición retroesternal.

Timona:

El timo es una glándula endócrina cuya función todavía no ha sido esclarecida y por lo tanto su patología es confusa. En el niño (23) en algunas oportunidades se muestra aumentado de tamaño pero sin producir molestias, que son detectados accidentalmente en una radiografía de pulmones y que preocupa a los familiares pero que no requiere tratamiento sin embargo en algunas oportunidades llega a alcanzar gran tamaño produciendo una compresión traqueal con signos de dificultad respiratoria que le ha merecido antiguamente el nombre de asma tímicsa, llegándose hasta hace pocas décadas a indicarse la exéresis, actualmente cuando esto sucede, lo cual es raro, se recomienda radioterapia.

En la constitución del timo se tiene la médula compuesta por tejido epitelial y corpúsculos de Hasall y una capa superficial de tejido linfoide, cuando en el adulto el timo toma las caracteres tumorales se llama timona y sobre su benignidad o malignidad hay cierta confusión, (8, 9, 18, 21) considerándose más acertados aquellos que aseveran que el timona desde su inicio es maligno, pero de un grado de malignidad bajo, de crecimiento lento, por encontrarse encapsulado (Fig. 4) lo cual no le permite, felizmente por un tiempo más o menos largo, tener un carácter invasivo en los elementos vecinos pero cuando esto sucede puede comprometer la vida del paciente.

En la clasificación de los timonas, hay diferentes divisiones propuestas (18) sólo recalcaremos aquélla que divide a los timonas en carcinomatosos y linfomatosos de acuerdo a su origen epitelial o linfoide.

En la mayoría de los casos son encontrados en un examen radiográfico de rutina (Fig. 3) ya que no producen síntomas, pero cuando adquieren carácter “maligno” pueden alcanzar gran tamaño y producir un síndrome comprensivo de mediastino anterior y superior. Pueden hacerse otros exámenes pero el diagnóstico de certeza es difícil; el diagnóstico diferencial se hará con el teratoma, bocio endotorácico bajo o el aneurisma de aorta ascendente.

Fig. Nº 3.- Radiografía superiores: E.S.M. Paciente de 54 años de edad a quien en control radiográfico de control se encuentra tumoración en mediastino anterior y superior, que hace prominencia a ambos lados, siendo predominante en el lado derecho y en la radiografía lateral contacta con el esternón y tiende a empujar a tráquea hacia atrás. Asintomático. Operado el 13-III-63 (ver Fig. 4). Radiografías inferiores: Z.O.M. Paciente de 38 años de edad de sexo femenino, hallazgo casual de tumor en mediastino anterior y superior. Operada el 03-I-62. Diagnóstico anátomo-patológico: Timona. Evolución favorable hasta un año después en la que presento miastenia gravis.

Como todo tumor endotorácico el timona debe ser extirpado mediante toracotomía derecha o izquierda, eligiéndose el lado donde predomina el tumor (Fig. 4) pudiéndose agrandar la incisión con esternotomía transversal cuando es necesario o preferirse la esternotomía media cuando se sospecha invasión a los órganos vecinos.

Tres de nuestros pacientes presentaron un cuadro comprensivo de mediastino anterior y superior moderado, indicando la malignidad del tumor, al tratar de resecarse en dos de ellos fue imposible por invasión neoplásica a los elementos vecinos falleciendo uno en el post operatorio inmediato encontrándose en la necropsia una masa tumoral que envolvía aorta, arteria pulmonar; en el otro paciente tampoco se pudo resecar pero se trató con cobalto y dos años después se encontraba bien, en un tercer paciente pudo resecarse el tumor, pero como se encontraba la vena cava superior y la vena innominada y by pass con injerto de vena safena autógena entre segmento distal y proximal de vena cava superior, después de dos años este paciente se encuentra bien.

Tres de nuestros pacientes no presentaron síntomas y la extirpación del tumor fue fácil ya que se encontraban encapsulados (Figs. 3 y 4) uno de ellos que presentó una pequeña tumoración en mediastino anterior y superior (Fig. 2, radiografías inferiores) fue resecado, resultando ser un timona, evolucionó durante un año sin complicaciones, al cabo del cual comienza a presentar miastenia gravis.

Fig. Nº 4.- E.S.M. Tomografía en lateral del caso presentado en Fig. 3. Muestra con contornos más nítidos su localización en mediastino anterior y superior y su relación con la tráquea sin comprimirla. Operado el 13-III-63, muestra el tumor encapsulado, poco vascularizado siendo fácil su resección. Se ve también el tumor extirpado con toda su cápsula y al seccionarse aparición de un tejido con aspecto de masa encefálica que llevó al diagnóstico macroscópico de teratoma, el diagnóstico anátomo-patológico fue: Timoma.

Fig. Nº 5.- E.B. Timectomía por miastenia gravis: Paciente de 31 años de edad de sexo femenino que sufre de miasntenia gravis desde tres años antes. Operada 23-II-70 resección del timo, encontrándose moderadamente aumentado de tamaño. Actualmente evoluciona favorable.

Fig. Nº 6.- L.G. Paciente de 41 años de edad, a quien se catalogó como una cardiopatía con “corazón agrandado”, sin síntomas. En la radiografía de pulmones se aprecia imagen ovalada, ubicado en el mediastino anterior tanto superior como inferior que se confunde con el borde derecho del corazón, la radiografía en lateral muestra al tumor en su localización netamente anterior. Operado el 17-IX-56, se encontró el tumor encapsulado siendo fácil su resección. Diagnóstico anátomo-patológico: Teratoma.

La relación entre timona y miastenia gravis es bastante discutida, no se conoce cómo interviene el timo en la evolución de la miastenia gravis, pero, todos están deacuerdo en que hay relación, habiéndose llegado a la conclusión, casi aceptada por todos, que la timectomía es beneficiosa en pacientes jóvenes, de preferencia mujeres, con menos de 4 años de evolución de su enfermedad, nosotros hemos operado tres casos escogidos, extirpándose el timo (Fig. 5) y los tres se encuentran evolucionando satisfactoriamente.

Teratoma:

Se denomina teratomas a los tumores provenientes de restos embrionarios del tercer y cuarto arco branquial, pudiendo dar origen a diversos elementos, de acuerdo a la hoja blastodérmica que le dan origen, si es ectodermo, producirá los quistes dermoides, conteniendo glándulas sebáceas, pelos, uñas, dientes, etc., si es mesodermo, músculos, huesos, etc., y si es endodermo elementos especializados como tejido hepático, cerebral, etc., cuando predomina el ectodermo se le denomina quiste dermoide, pero para evitar confusiones es mejor denominarlos como teratomas ya que en su mayoría contienen todos los elementos. Su crecimiento es lento y en la mayoría de los casos no producen síntomas, siendo hallazgos causales en controles radiográficos (Figs. 6 y 7) apreciándose una imagen tumoral en mediastino superior y anterior, haciendo prominencia en uno o ambos lados del mediastino, cuando en su crecimiento llega a contactar con el esternón puede llegar a comprimir tráquea y esófago. En el diagnóstico diferencial se puede confundir con el timona y frecuentemente con el aneurisma de la aorta ascendente, necesitando descartarse con una aortografìa ya que el tratamiento quirúrgico es diferente ambos casos. Los teratomas pueden infectarse, como uno de nuestros casos, llegando a abscedarse, abriendo su contenido a través de la pared anterior del tórax, (Fig. 8) en otras oportunidades puede llegar a producir una mediastinitis, algunas veces de consecuencias graves, otras veces puede sufrir degeneración maligna. En estos casos cuando hay infección (Fig. 8) o degeneración maligna puede llegar a producir el síndrome compresivo de mediastino anterior y superior.

El tratamiento es quirúrgico, si es asintomático es benigno y su extirpación de hace mediante toracotomía anterolateral o anterior, prefiriéndose el lado donde hace prominencia el tumor, la extirpación es fácil ya que se encuentra encapsulado. En cambio cuando se sospecha infección o degeneración maligna la esternotomía media da mayores garantías para una extirpación la más amplia posible, ya que puede existir adherencias o invasión a los grandes vasos.

Tumores provenientes de los ganglios linfáticos:

Se encuentran tres entidades, el Linfoma de Mediastino, la Adenitis Tuberculosa y el Sarcoide de Boeck (16) que no hemos encontrado en ninguno de nuestros pacientes, por cuyo motivo no lo incluimos en este trabajo (20).

Linfoma de mediastino:

Linfogranuloma maligno o Enfermedad de Hodgkin (2, 3, 4, 5, 6, 26) es una grave enfermedad que ataca principalmente a los jóvenes o adultos jóvenes y llevan al paciente a la muerte, su etiopatogenia todavía no es muy clara, hay teorías que le atribuyen de origen infeccioso, viral, otras de origen neoplásico por degeneración maligna del tejido linfoide. El linfoma de mediastino puede ser consecuencia de un cuadro generalizado o primario cuando se inicio es de localización mediastinal como son los casos que nos ocupa.

 

 

 

 

 

Fig. Nº 7.- M.G.G. Paciente de 36 años de edad que presenta tos con expectoración muco-purulenta. Radiografía de pulmones que muestra imagen tumoral en mediastino superior. Operado el 10-III-52: Tumoración quística con múltiples tractos fibrosos y tejido cartilaginoso. Diagnóstico anátomo-patológico: Quiste dermoide.

Fig. Nº 8.- H.R. Paciente de 21 años de edad de sexo femenino con tumor fluctuante en región anterior de tórax, cerca al esternón. Tratado como un absceso frío con tuberculostáticos no mejoró, abriéndose al exterior fluyendo contenido de aspecto caseoso. Posteriormente se hizo el diagnóstico de quiste dermoide siendo operada. (Ver. Fig. 9).

El cuadro clínico semeja un proceso infeccioso generalizado, de allí que algunos piensen en su origen infeccioso, con fiebre, malestar general, anorexia, pérdida de peso, llegando en corto tiempo a presentar un síndrome compresivo de mediastino anterior y superior, con dificulta den la respiración, disfagia, compresión de vena cava superior mostrando cara abotagada, y edema de cuello y miembros superiores con venas ingurgitadas, puede también lesionar por invasión neoplásica el nervio recurrente produciendo disfonía o el nervio frénido produciendo parálisis diafragmática, una radiografía de pulmones (Fig. 10) muestra una masa tumoral en mediastino, por lo común bilateral, mostrando la radiografía lateral su localización anterior empujando a la tráquea hacia atrás, cuando se encuentran este cuadro puede hacerse el diagnóstico clínico, y el diagnóstico diferencial sólo sería difícil con el cáncer de mediastino (Fig. 14) que se descarta por su baja frecuencia en jóvenes.

El tratamiento es médico, con radioterapia o quimioterapia, pero para ello se requiere el diagnóstico anátomo patológico, que se hace con biopsia de grasa pre-escalénica, pero no siempre se encuentra metastásis por lo que siendo un tumor bastante sensible a la radiación  puede hacerse un test de tratamiento con 3 ó 4 sesiones, llegándose a ver en corto tiempo disminución ostensible de la masa tumoral (Fig. 10) hecho el diagnóstico el tratamiento completo según algunos es 2.800 r. y para otros debe llegarse a 4.800 r, que nosotros recomendamos, cuidándose en controles semanales la serie blanca, deteniéndose el tratamiento si los leucocitos bajan hasta 3.000. Con este tratamiento los síntomas desaparecen dramáticamente, el paciente puede llegar a sentirse curado, pero en un tiempo más o menos corto vuelve a desarrollarse el tumor y vuelven los síntomas, entonces el tratamiento con quimioterápicos es el indicado, con endoxán, 5 fluor urácilo, etc. Que alivian también grandemente al paciente pero posteriormente las metástasis a diferentes partes del organismo llevan al paciente indefectiblemente a la muerte. Como un caso excepcional tenemos un paciente que después de 5 años de tratamiento radioterápico se encuentra bien.

Fig. Nº 9.- H.R. Pieza anatómica del tumor extirpado de la paciente mostrado en la Fig. 8. Tumor extraído mediante esternotomía media, fue posible extraer todo el tumor con su capa quística conteniendo en su interior material grasoso de aspecto lechoso. El diagnóstico anátomo-patológico fue: Quiste dermoide.

Adenitis tuberculosa de mediastino:

La adenitis tuberculosa de localización mediastinal generalmente se produce en la primo infección, pudiendo adquirir aspectos tumorales que pueden ser discretos, con acentuación de la trama hiliar y un cuadro general propio del proceso infeccioso, otras veces puede adquirir gran tamaño (Fig. 11) y producir un síndrome comprensivo de mediastino anterior y superior, pero nunca tan grave como en el linfoma. La Radiografía de pulmones muestra una imagen tumoral (Fig. 11) en mediastino anterior y superior, con ensanchamiento bilateral, la presencia de lesión pulmonar asociada, la positividad de la reacción de Mantoux o el hallazgo del bacilo de Koch confirman el diagnóstico.

El tratamiento es médico con los tuberculostáticos conocidos y la mejoría tanto clínica como radiológica se hace ostensible en corto tiempo (Fig. 12) lo cual debe continuarse por largo tiempo de acuerdo a lo establecido. En uno de nuestros casos (Figs. 11, 12 y 13) después de 6 meses de tratamiento médico sin remisión del tumor, se practicó toracotomía y resección del tumor cuyo contenido fue caseum, la evolución posterior fue favorable.

Fig. 10.- O.R. Paciente de 30 años de edad, de sexo masculino que presenta disfonía, disfagia, sensación de ahogo, edema en cara, cuello y miembros superiores. El 5-III-63 radiografía de pulmones (superiores) se encuentra una imagen tumoral con ensanchamiento bilateral de mediastino y en la posición lateral ocupa todo el mediastino anterior y superior contactando con el esternón y empujando hacia atrás a la tráquea. El 7-III-63 se inicia tratamiento con radiación. El control del 22-III-63 (radiografía inferior izquierda) muestra disminución de la imagen tumoral con mejoría clínica. Otro control del 29-IV-63 muestra ensanchamiento moderado del mediastino superior. Este paciente falleció el 24-V-63 con metástasis generalizada.

Cáncer de mediastino:

Muchos no aceptan el cáncer de mediastino como lesión primaria de mediastino, otros sí, incluso ya se encuentra dentro de la clasificación de los tumores de mediastino (6), su origen no muy claro dicen, podría ser por contigüidad de una lesión pulmonar ya que la mayoría son cánceres a células escamosas, otros piensan que puede originarse de los teratomas que sufren degeneración maligna, o timonas de tipo carcinamatoso, pero lo cierto es que ya hay reportes de estos casos en que se ha descartado neoplasia en otros órganos durante la necropsia. El cuadro característico está dado por el síndrome compresivo de mediastino anterior y superior con todo su complejo sintomático, edema en cara, cuello, miembros superiores, con venas ingurgitadas (Fig. 15) contrastando con la mitad inferior del cuerpo adelgazado, dificultad para respirar, disfagia, pudiendo presentar disfonía. La radiografía de tórax (Fig. 14) muestra un ensanchamiento bilateral del mediastino, el diagnóstico de certeza es por biopsia de un ganglio de cuello ya sea ostensible o buscando en la grasa pre-escalénica.

El tratamiento es médico con bomba de cobalto, lo cual actúa disminuyendo el tamaño del tumor y desapareciendo los síntomas, principalmente el edema en la mitad superior del cuerpo (Figs. 15 y 16) pero en corto tiempo fallecen con metástasis generalizadas.

Fig. Nº 11.- T.B.L. Paciente de 20 años de edad, de sexo masculino, dos meses antes de su ingreso, anorexia, malestar general, fiebre, disfonía, disfagia y tos con expectoración mucopurulenta. La radiografía de pulmones tomada el 30-I-69 muestra una imagen tumoral en mediastino anterior y superior, que hace prominencia a ambos lados, más pronunciada en el lado derecho y una opacidad difusa en campo pulmonar izquierdo. Se encontró baciloscopía positiva. Tratamiento con tuberculostáticos.

Quiste celómico:

Llamado también paracardial, peluropericárdicos o en agua de manatial, se encuentran localizados en el mediastino anterior e inferior entre el pericardio y la pleura, formando sacos uniloculares (2, 3, 4, 5, 6) de pared fina tapizados por una hoja de células endoteliales planas o mesoteliales conteniendo un líquido claro, que no produce ninguna compli8cación grave si se rompe la pleura. No produce síntomas y son ubicados cuando por alguna causa se toma una radiografía de pulmones (Fig. 17), el diagnóstico pre-operatorio se puede sospechar por su localización paracardial, de forma circular de opacidad tenue. El diagnóstico diferencial, con el quiste hidático que muchas veces se confunde.

El tratamiento es quirúrgico, con toracotomía anterior o anterolateral en el lado que se encuentra, su extirpación es fácil pudiéndose punzar sin ningún peligro después de asegurarse de que no es un quiste hidático.

Fig. Nº 12.- (El mismo caso de la Fig. 11). Tomografía tomada el 11-III-69 y control radiográfico tomado el 23-IV-69 muestra mejoría del cuadro pulmonar; así como del cuadro clínico, pero hay persistencia de la imagen tumoral en mediastino.

Fig. Nº 13.- (El mismo caso mostrado en Figs. 11 y 12). El paciente fue operado el 10-VI-69, resecándose un tumor del tamaño de una naranja, localizado en el mediastino anterior, de contenido caseoso. La radiografía post operatoria tomada el 14-VI-69 muestra campos pulmonares normales, mediastino y silueta cardiaca de contornos normales.

Neurofibromas del mediastino posterior:

Los tumores del mediastino posterior están representados casi en su totalidad por tumores provenientes del tejido nervioso, si provienen de los nervios intercostales se llaman neurofibromas (2, 3, 4, 5, 6, 12, 13, 24) y si provienen de los nervios simpáticos simpaticocitomas, pero en general todos estos tumores se les conoce como neurofibromas, ya que contienen tejidos nervioso y fibroso. La mayoría de estos tumores son asintomáticos y son hallados casualmente en exámenes radiográficos de rutina (Fig. 18) de pulmones, encontrándose en la posición frontal, una masa tumoral circular cerca al plano medio pudiéndose enmascarar con la imagen cardiaca si se superponen, pero que son fácilmente detectados en la posición lateral, bastante posterior superponiéndose a la columna vertebral, de forma circular y con cierta densidad. Encontrándose en un espacio libre puede crecer empujando el pulmón sin producir molestias, pero si su crecimiento es interno a través del agujero de conjunción puede llegar al conducto raquídeo y producir compresión medular con signos neurológicos medulares. El diagnóstico diferencial se hace con tumores parequimales de localización posterior y pegado al mediastino, pero la falta de signos broncopulmonares generalmente los descarta. Un alto porcentaje de estos tumores sufren degeneración maligna, 41% según D´Abreu (4) en nuestros casos 3, o sea 15% presentaron degeneración sarcomatosa.

El tratamiento es quirúrgico apenas se haga el diagnóstico, con incisión posterolateral es fácilmente extirpable cuando es benigno, cuidando de explorar su invasión o crecimiento por el agujero de conjunción. Cuando presenta degeneración maligna (Figs. 19 y 20) puede tomar tejidos vecinos, principalmente de la pared torácica, obligando al resecarse incluso las costillas.

Quistes broncógenos y entéricos:

Son quistes de origen embrionario, restos de tejido bronquial o entérico (2, 4, 6) que se localizan preferentemente en mediastino posterior cerca a tráquea o esófago. Cuando se trata de los quistes broncógenos son de localización paratraqueal o carinal, adheridos a la tráquea no producen síntomas y su hallazgo es casual, pero como secretan mucus pueden complicarse y abrirse a tráquea o bronquio produciendo un cuadro de supuración pulmonar que lleva al examen radiográfico (Figs. 21 y 22) mostrando una imagen circular, de aspecto quístico de regular densidad pegado a la tráquea, las que se abren a bronquio muestran una imagen h8idroaérea, que puede confundirse con el quiste hidático roto con cuya entidad debe hacerse diagnóstico diferencial.

El tratamiento es quirúrgico con toracotomía anterolateral o posterolateral, se llega al tumor y es fácilmente extirpable, cuidándose de no lesionar tráquea o bronquio a la que está íntimamente adherido.

Los quistes entéricos pueden estar constituidos por tejido gástrico o intestinal, son asintomáticos, su hallazgo es casual, en radiografía de pulmones, otras veces pueden producir hemorragias internas por secreción de ácidos gástricos y formación de úlceras, creando quistes a tensión. El tratamiento es quirúrgico, su extirpación es fácil cuando no están complicados.

Fig. Nº 14.- M.B.A. Paciente de 39 años de edad, que presenta tos exigente, con edema en cara, cuello y miembros superiores, y baja de peso progresivo. Radiografía de pulmones que muestra ensanchamiento bilateral del mediastino. Biopsia de ganglio cervical. Carcinoma epidermoide metastásico. Fallece el 25-X-61. Catalogado como Cáncer de Mediastino.

Fig. Nº 15.- L.S. Paciente de 51 años de edad, quien desde 6 meses antes de su ingreso comienza a presentar tos exigente, luego ronquera y edema en cara, cuello y miembros superiores con ingurgitación venosa contrastando con la mitad inferior del cuerpo bastante adelgazado. Diagnóstico: Cáncer de mediastino.

Fig. Nº 16.- (Paciente presentado en la Fig. 15). Después de tratamiento con cobalto, desaparición de los edemas, mejoría del cuadro clínico.

Fig. Nº 17.- I.J.A. Paciente de 32 años de edad de sexo femenino, ingresa por presentar una imagen tumoral quística en campo pulmonar izquierdo en una radiografía de pulmones tomado en un control de rutina. Operada el 26-X-63, se encontró quiste del tamaño de una toronja, en la región paracardial izquierda, conteniendo un líquido claro. Diagnóstico anátomo-patológico: Quiste celómico.

 

Fig. Nº 18.- (Radiografías superiores) D.T. Paciente de 41 años asintomático, en examen de control de pulmones, se encuentra una imagen tumoral en campo pulmonar izquierdo cerca a la línea media, casi superponiéndose con el área cardiaca mostrándose más clara en la radiografía lateral superpuesta a la columna vertebral. Operado el 2-XII-59. Diagnóstico: Neurofibroma. (Radiografías inferiores) I.A. Paciente de 49 años de edad, presenta dolor pungitivo en hemitórax izquierdo, cara posterior. Radiografía de pulmones imagen tumoral cerca a la línea media y superpuesta a la columna vertebral. Operado en mayo de 1964. Diagnóstico Neurofibroma.

Fig. Nº 19.- J.V.R. Paciente de 19 años, de sexo masculino, que presenta dolor en cara posterior de hemitórax derecho, radiografía de pulmones, imagen tumoral en campo pulmonar derecho que ocupa toda la base, en la radiografía lateral se ubica en el mediastino posterior, con destrucción costal de 9º, 10º y 11º arcos costales. Operado el 28-III-62. Extirpación del tumor junto con 8º, 9º, 10 y 11º arcos costales. Diagnóstico neurofibrosarcoma.

Fig. Nº 20.- Radiografía de control post operatorio del paciente mostrado en la figura anterior, tomada el 10-X-62 muestra campos pulmonares normales con ausencia de arcos costales resecados.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. Nº 21.- J.R.V. Paciente de 9 años de edad de sexo masculino, con tos y expectoración mucopurulenta escasa. Radiografía de pulmones muestra una imagen tumoral en mediastino posterior y otra imagen hidroaerea en campo pulmonar derecho, la broncografìa (Fig. Nº 22) ubica el tumor de mediastino posterior detrás de la tráquea pegado a éste y la imagen hidroaérea con comunicación con el bronquio de lóbulo medio. Operada el 27-III-61. Extirpación de un quiste de lóbulo medio y otros de cara posterior de tráquea, adherido a éste, ambos de contenido mucoso. Diagnóstico anátomo-patológico: Quiste broncógeno.


 

CONCLUSIONES

  1. En el Servicio de Cirugía torácica y Cardiovascular del Hospital Obrero de Lima hemos tratado 82 pacientes con tumores del mediastino, 52 correspondieron a mediastino anterior y superior, 4 a mediastino anterior e inferior, 23 a mediastino posterior y 3 a miscelánea.
  2. En orden de frecuencia los tumores encontrados han sido los siguientes: neurofibromas, 20 casos, 24.4 % linfomas 17 casos, 20.7%; teratomas 10 casos, 12.2%; timonas 8 casos, 9.7%; cáncer primario 8 casos, 9.7%; bocio endotorácico 5 casos, 6.1%; quiste celómico 4 casos, 4.9%; adenitis tuberculosa 4 casos, 4.9%; quistes broncógenos 2 casos, 2.4%; quistes entéricos 1 caso, 1.3% y miscelánea 3 casos, 3.7%; broncógenos 2 casos, 2.4%; quistes entéricos 1 caso, 1.3% y miscelánea 3 casos, 3.7%.
  3. 5 pacientes con bocio endotorácico han sido operados, 3 a través del cuello, 2 por esternotomía media en pacientes a quienes previamente se había intentado antes por el cuello con recurrencia del tumor.
  4. Se han operado 8 pacientes con timona, 3 adquirieron el carácter de maligno, de éstos 2 no pudieron ser resecados, uno ha muerto, el otro después de dos años de tratamiento con cobalto permanece bien, otro paciente en quien pudo resecarse el tumor se lesionó la vena cava superior que necesitó ser reparada. 3 pacientes jóvenes con miastenia gravis se les practicó timectomía con evolución favorable.
  5. 10 pacientes han siudo operados con el diagnóstico de teratoma, todos fueron benignos, fueron resecados por toracotomía, sólo en un paciente que presentó infección fue necesario esternotomía media para poder resecar.
  6. 17 pacientes con el diagnóstico de linfoma han sido tratados con radiación y quimioterápicos. Todos han fallecido excepto uno quien después de 5 años de practicado tratamiento radioterápico permanece sin molestias.
  7. Hemos tratado 4 pacientes con adenitis tuberculosa de mediastino de tipo tumoral, todos han evolucionado bien con tratamiento específico, excepto uno quien después de 6 meses no había remisión del tumor necesitando ser extirpado, conteniendo en su interior material caseoso.
  8. Han sido catalogados 8 pacientes como cánceres primarios de mediastino, tratados con cobalto. No hay confirmación por necropsia.
  9. 4 pacientes han sido operados para resecar quistes celómicos, sin ninguna complicación.
  10. Los tumores más frecuentes del mediastino están representados por los neurofibromas, 20 casos, todos fueron operados, 3 sufrieron degeneración maligna (15%).
  11. Han sido operados también 2 pacientes con quistes broncógenos y un paciente con quiste entérico sin ninguna complicación.
  12. Tres pacientes considerados como miscelánea no se les ha ubicado en nuestra clasificación, uno con el diagnóstico de sarcoma indiferenciado, hizo un síndrome de Pancoast, haciendo dudar su localización otra paciente con un quiste calcificado de mediastino anterior sin síntomas en paciente de 74 años, no fue operada y otro paciente con el diagnóstico de quistes hidáticos pericárdicos.-


RESUMEN

Presentamos 82 pacientes con tumores del mediastino tratado en el Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular del Hospital Obrero de Lima, de acuerdo al siguiente orden por frecuencia:

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Neurofibromas                  20          casos     24.4%

Linfomas                            17             ”          20.7%

Teratomas                          10             ”          12.2%

Timomas                              8              ”            9.7%

Cáncer primario                  8              ”            9.7%

Bocio endotorácico            5              ”            6.1%

Quiste celómico                  4              ”            4.9%

Adenitis tuberculosa          4              ”            4.9%

Quistes broncógenos         2              ”            2.4%

Quistes entéricos                              1              ”            1.3%

Miscelánea                          3              ”            3.7%

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Todos los tumores de origen nervioso fueron extirpados quirúrgicamente, 3 presentaron degeneración sarcomatosa, uno de ellos con invasión a pared fue resecado junto con 4 arcos costales que se encontraban comprometidos. Todos los pacientes con Linfoma han sido tratados con radioterapia y quimioterapia. Todos los pacientes con Linfoma han sido tratados con radioterapia y quimioterapia, todos han fallecido con metástasis múltiples, salvo uno después de 5 años de tratamiento con radiación se encuentra bien. Todos los teratomas fueron benignos y fueron resecados totalmente por toracotomía anterolateral, sólo un caso que se infectó y se abrió a la pared anterior del tórax fue resecado por esternotomía media. De los timonas, 3 adquirieron carácter maligno, en dos no se pudo resecar el tumor, de éstos uno falleció y el otro después de 2 años se mantiene con tratamiento con cobalto, en otro paciente se pudo resecar con lesión de la vena cava superior necesitando repararse ésta; 3 pacientes jóvenes sufriendo corto tiempo de miastenia gravis, se les practicó timectomía evolucionando satisfactoriamente. 8 pacientes con cáncer primario de mediastino han  sido tratados con cobalto, todos han fallecido, no hay confirmación de que todos sean primario ya que no se practicaron necropsias en los pacientes fallecidos. Han sido operados 5 pacientes con bocio endotorácico, tres se resecaron a través del cuello, dos necesitaron esternotomía media ya que se había intentado antes a través del cuello con recurrencia del tumor. Hemos operado 4 pacientes con quiste celómico sin ninguna complicación. Hemos tratado 4 pacientes con adenitis tuberculosa tumoral de mediastino, con medicamentos, sólo un caso en la que después de 6 meses no había remisión del tumor fue resecado encontrándose material caseoso en su interio9r, todos se han recuperado. Han sido resecados también quistes broncógenos y entéricos de mediastino posterior y en miscelánea correspondió uno a sarcoma indiferenciado, otro a quiste calcificado en mediastino anterior y superior en paciente de 74 años, asintomática que no fue operada y otro paciente con quistes hidáticos pericárdicos.

Todos estos tumores han sido ubicados en el mediastino anterior y posterior de la siguiente manera: Mediastino anterior y superior; bocio endotorácico, timona, teratoma, de origen ganglionar linfoma, adenitis tuberculosa, cáncer primario de mediastino. En mediastino anterior e inferior; quiste celómico. En mediastino posterior; neurofibromas, quistes broncógenos y entéricos.

 

 

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